本科生因病、因事离校备案表
学生姓名
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| 学号
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| 所在班级
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离校时间段
| 年 月 日 至 年 月 日
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去向何处
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期间联系方式
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家长联系方式
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离校事由
| 申请人签名： 申请日期：
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学生
及
家长
确认
事项
| 学生已告知家长本人去向，并征得家长同意；
本人已知晓由于离校可能带来的学业耽搁，返校后我将自行补上；
外出期间的食宿等问题自己已协调好；
导师、辅导员和院领导已经对我进行了相关安全教育；
我和家长都已知晓2002年8月颁布的教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》的相关规定。（详见《学生手册》）
学生确认后签名： 日期：
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学院意见
| 签名：
日期：
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1.因病一次离校一周以内，由辅导员审批，一周以上由学院主管领导审批，需提供医院证明。
2.因事一次离校两天以内，由辅导员审批，两天以上由学院主管领导审批。
3.此表审批后原件及医院证明由辅导员留存，学生应拍照或者复印留存并交给班级导师和任课老师。返校后及时到辅导员处销假。
